医疗机构配置乙类大型医用设备
申请报告
申请单位:山西省汾阳医院
设备名称:医用3.0T核磁共振成像仪
填报日期:二〇一二年六月
山西省卫生厅编印
申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备,报告材料应含以下内容:
1.医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件;
2.医疗机构大型医用设备配置申请表;
3.大型医用设备上岗人员技术合格证复印件;
4.申请单位上年度会计决算报表复印件;
5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件;
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
乙类大型医用设备配置申请表一、申请机构基本情况
二、申请机构运营情况(近三年)
四、装备设备类型、价格和经费来源:
1.装备设备名称:医用3.0T核磁共振成像仪型号:生产厂商:主要性能:???????????????
2、设备购置价格:约300-320万美元。
3、资金来源(请具体说明资金来源渠道及金额)
吕梁市政府财政全额拨款。??????
五、医院相关技术人员配备情况:
1、使用此类大型医用设备的医师 5 人;技师、物理师人数: 4 人,
2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数: 3 人。
3、工作人员相关情况:
七、大型医用设备配置可行性论证报告、需求分析(可续页)
八、申请医疗机构部门意见